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La cuota moderadora es una contribución en dinero que debe ser pagada por los  usuarios al hacer uso de los servicios que ofrece el Plan Obligatorio de Salud (POS), sea que se trate de cotizantes o de beneficiarios,  cuando asisten a consulta con  médico general, especialista, odontólogo, consulta con profesional paramédico (optometría, psicología, nutrición, terapia física, del lenguaje, respiratoria y ocupacional), cuando reciben medicamentos en tratamientos ambulatorios, o se realizan exámenes de laboratorio o se toman  radiografías de tratamientos ambulatorios, suministro de lentes, etc.

Casos en los que se paga cuota moderadora al momento de la utilización del servicio (Art. 6 del Acuerdo 260 de 2004):

    • Consulta externa de medicina general.
    • Consultas paramédicas: nutrición, psicología, optometría entre otras
    • Consulta externa con especialistas.
    • Consulta odontológica.
    • Medicamentos recetados en consulta ambulatoria.
    • Exámenes de laboratorio clínico de primer nivel ambulatorio.
    • Radiología de primer nivel.
    • Urgencias no vitales.

¿Cuándo no existe obligación de pagar la cuota moderadora?

  • Cuando el cotizante accede a los servicios de urgencias, hospitalizaciones, consultas y procedimientos durante la hospitalización.
  • Programas de promoción, educación y prevención según actividades definidas en la Resolución 412 de 2000, del Ministerio de Salud.
  • Los afiliados al régimen subsidiado no pagan cuotas moderadoras.
  • Servicios Alto Costo (Artículo 129 de Resolución 6408 de 2016):

1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5. Reemplazos articulares.
6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.

Finalmente vale anotar que el pasado 22 de marzo de 2014  el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Circular No. 00016  dirigida a las EPSs de los regímenes contributivo y subsidiado,  en la que las insta a cumplir las normas legales que establecen que están exentas del pago de cuotas moderadoras a los siguientes grupos de población:

1. Las personas con discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que su patrimonio directo o derivado de la prestación alimentaria, le permita asumir tales gastos.

2. Los beneficiarios de la Ley 1388 de 2010 (artículo 4°, parágrafo 2°), que de confor­midad con lo previsto en su artículo 2°, corresponden a:

a) La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estu­dios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo con la normatividad vigente;

b) La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco- Hematólogo Pediátrico de Aplasias Medulares y Síndromes de Falla Medular, Desórdenes Hemorrágicos Hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios;

c) La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte.

3. Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía o ligadura de trompas

4. Los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoria­les y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios

5. Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique médicamente su recuperación.

6. Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de la prestación de los servicios de salud física, mental y atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas.

7. Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3° de la Ley 1448 de 2011, y las pertenecientes a comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del artículo 3° del Decreto-ley número 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran. En caso de no hallarse afiliadas a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas en forma in­mediata al régimen subsidiado.

8. Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el procedimiento requerido, en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011.

9. Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas.

 

Fuente: Nueva EPS, www.gerencie.com, Coomeva EPS